【48812】血流导向设备医治颅内杂乱动脉瘤并发缺血性事情1例

  65岁女人，因头晕、视物旋转伴厌恶10 d入院。既往无高血压、糖尿病等。入院体格检查：神志清楚，未发现神经体系阳性特征。头部CT及CTA示左边颈内动脉交通段动脉瘤。MRI 平扫及增强示左边鞍旁圆形占位，T1WI 低信号，T2WI低信号，强化显着（图1A、1B）。DSA示左边颈内动脉交通段动脉瘤，巨细约12.2 mm×11.7 mm，瘤颈约10.7 mm，压颈评价前交通动脉代偿杰出，3D-DSA显现宽颈大动脉瘤，载瘤动脉过于迂曲，后交通动脉兴旺并起自动脉瘤体部（图1C~F）。

  图1 左边颈内动脉交通段动脉瘤血流导向设备医治前后印象。A、B. MRI 平扫及增强示左边鞍旁圆形占位，T2WI 低信号，强化显着；C~F. 术前DSA示左边颈内动脉交通段动脉瘤，巨细约12.2mm×11.7 mm，瘤颈约10.7 mm，三维重建示宽颈大动脉瘤，载瘤动脉迂曲，后交通动脉兴旺起自动脉瘤体部；

  CYP2C19等位基因型为中等代谢型。血栓弹力求显现AA抑制率为78.5%，ADP受体抑制率为9.5%，不合格，予以阿司匹林（100 mg，1次/d）+替格瑞洛（90 mg，2次/d）口服，合格后走血管内介入手术。全麻后，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，泥鳅导丝合作8F Guiding和5F Navien导管至左边颈内动脉岩骨段（图1G），5sDSA重建后挑选正真合适的视点，丈量近、远端载瘤动脉直径分别为4.96 mm、4.52 mm，选用支架型号为pipeline 5×35。

  支架远端拟置于大脑中动脉M1段分叉前，路图下用Synchro微导丝合作Marksman支架导管超选至远端头端超越瘤颈，放置于大脑中动脉M1段分叉前，支架管到位（图1H）。远端显影线圈露出及支架头端开释，牵拉支架体系使远端锚定点移位至M1段开始部（图1I），再次术中造影验证远端敞开及贴壁杰出（图1J）。

  继续推送导丝一起回撤微导管及运送导丝下降前向张力，不断调整支架贴壁性，最终使远端锚定点定坐落颈内动脉分叉结尾。继续回撤微管开释近端，但翻开不良，经过微导管“按摩”技能，辅佐近端彻底敞开（图1K）。撤消支架运送体系及Marksman 微导管，经过栓塞微导管送入三枚弹簧圈加快瘤内血栓构成（图1L、1M）。

  术后立刻造影显现动脉瘤内弹簧圈填塞，腔内比照剂停留，支架显影杰出，载瘤动脉及分支晓畅（图1N）。术后立刻呈现失语（首要体现为运动性失语），认识清楚，四肢肌力Ⅴ级。术后2 h复查头部CT示颅内动脉瘤栓塞术后，未见出血、堵塞（图1O）。术后12 h，失语加剧（表现为混合性失语），伴右侧上肢肌力下降至Ⅱ级，右侧下肢肌力下降至Ⅲ级，复查头部CT与术后2 h无显着变。

  术后24 h复查造影示动脉瘤内弹簧圈填塞，腔内简直无比照剂停留，支架显影杰出，载瘤动脉及分支晓畅，左边大脑中动脉远端血管显影较前减慢（图1P、1R）。术后48 h MRI DWI示左边额顶叶皮层新发缺血堵塞灶（图1Q）。给予足量补液，充盈血管，加快部分造影剂分泌；发现运动性失语后立刻继续静脉泵入替罗非班（5 ml/h），48 h后桥接双抗；运用激素下降部分医治后炎症反响、减轻水肿及防备快速血栓构成后的占位效应；运用低分子肝素抗凝。术后7 d出院时，右侧肢体肌力康复至Ⅴ级，言语根本康复至正常。

  图1 左边颈内动脉交通段动脉瘤血流导向设备医治前后印象。G. 术中DSA，运用8F扶引导管、5F Navien™颅内支撑导管、Marksman™导管；H. 术中DSA，支架管到位，Marksman™导管远端头端超越瘤颈，放置于大脑中动脉M1 段分叉前；I. 术中DSA，远端显影线圈露出及Pipeline 头端开释，牵拉支架体系使远端锚定点移位至大脑中动脉M1 段开始部（白↑示）；J. 术中DSA，远端敞开及贴壁杰出（白↑示），推送导丝一起回撤微导管，中段大弯侧贴壁稍差（黄↑示）；K. 术中DSA，回撤微管开释近端，但翻开不良，经过微导管“按摩”技能，辅佐近端彻底敞开（白↑示）；L、M. 术中撤消Pipeline运送体系及Marksman微导管，经过栓塞微导管送入三枚弹簧圈加快瘤内血栓构成；N. 术后即可造影；O. 术后12 h 头部CT 示颅内动脉瘤栓塞术后，未见出血、堵塞；P. 术后24 h造影显现动脉瘤内弹簧圈填塞，腔内比照剂停留，支架显影杰出，载瘤动脉及分支晓畅；Q. 术后24 h造影三维重建；R. 术后48 h复查MRI DWI示左边额顶叶皮层新发缺血堵塞灶

  血流导向设备（flow diverter，FD）自2008年用来医治颅内动脉瘤以来，经过十余年的经历堆集，现在成为医治大型、巨大型等颅内杂乱动脉瘤的重要手法。近年来，跟着Pipeline、Tubrige、Surpass、Silk等FD的临床运用，以到达阻隔动脉瘤或完成瘤颈处血管内皮化的意图，具有医治颅内杂乱动脉瘤的相对优势。但因为其金属覆盖率较高，产生缺血性事情的危险不容忽视。FD相关的缺血性事情首要由支架内血栓、载瘤动脉或分支血管阻塞所形成的。文献报导FD产生血流削减或阻塞的份额在15%~20%。

  FD的置入需求必定的技能、技巧，当存在载瘤动脉极度曲折时，支架开释和贴壁存在比较大的技能困难，重复调整和收回支架会添加微血栓掉落，导致缺血性事情。现在，新式Pipeline 密网支架（Pipelineembolization device，PED）外表润饰的“护盾”技能可削减支架内血栓，削减运用抗血小板药物，其安全性和有效性更好，手术并发症削减。

  本文病例因为载瘤动脉过于迂曲，术中支架锚定和开释的过程中，呈现锚定的移位与近端过弯侧支架开释不良，尽管经过“按摩”技能使其充沛贴壁，但术后48 h内并发缺血性事情，或许因重复调整添加支架外表微血栓掉落或许；并且术中全体开释支架体系操作时刻过长（手术时刻约155min），或许会引起术中微血栓构成。术前因CYP2C19等位基因型及血栓弹力求检测成果不合格，调整双抗计划且服用时长已达14 d复查血栓弹力求成果合格，但术后24 h复查DSA显现动脉瘤简直无造影剂充盈，提示瘤内血栓构成较快，尽管术前紧密筛查并防止不良要素，但仍不能扫除患者个体化要素导致血栓构成过快与术后缺血性事情的相关性。

  此外，尽管发现运动性失语后立刻继续泵入替罗非班，但术后12 h症状还在进行性加剧，或许除了血栓构成的要素外，还需求考虑到血管痉挛、水肿、炎症反响等要素。综上所述，假如FD医治术后并发缺血性事情，应尽早查明原因，条件答应时可行血管介入处理。

  本文病例术后呈现缺血症状，即行脑血管造影排查血管堵塞状况，一起运用抗血小板、抗凝、激素等药物处理，及时减轻远端细微血管血栓构成，并减轻造影剂及脑缺血形成水肿等的影响。术后随访显现缺血症状减轻，DSA示动脉瘤挨近彻底阻塞，主张FD术后要亲近调查症状，及时复查DSA，调查动脉瘤阻塞状况及载瘤动脉与分支血管状况。如呈现缺血性脑卒中等并发症，要当即处理，减轻缺血性事情的危害。